声明人：×××，男/女，一九××年××月××日出生，公民身份号码：××××××，现住××××××。

    我，×××，系被继承人×××的×××（关系），是上述被继承人在遗产的继承人之一。现我在精神健全、完全清楚本人行为之法律后果的情形下，做如下声明：

    我自愿放弃对上述房屋份额遗产的继承权，在我做出本决定时无任何欺诈、胁迫情形存在，放弃上述遗产继承权的决定完全出自我本人的意愿。我清楚地知道，我对上述继承权的放弃行为依法是不可反悔的。

声明人（签署）：

二○××年×月×日